种植失败后 骨结合界面最佳拔除方法

　　种植修复已经成为修复牙列缺损或缺失的常规治疗方法之一，与其他医疗技术一样，同样存在失败的可能。种植治疗失败的因素涉及多个方面，如临床医生的操作技术、患者的种植条件、种植体的材料等。

　　目前种植修复已经成为修复牙列缺损或缺失的常规治疗方法之一。种植体植入并形成骨结合后，部分种植体可能因无保留意义(折裂、种植体未植入正确的三维位置致无法修复、种植体周围炎等)需要拔除。本文回顾了拔除失败种植体的不同方法，并讨论各种方法的局限性及其在操作过程中可能出现的并发症。

　　种植修复已经成为修复牙列缺损或缺失的常规治疗方法之一，与其他医疗技术一样，同样存在失败的可能。

　　种植治疗失败的因素涉及多个方面，如临床医生的操作技术、患者的种植条件、种植体的材料等。

　　与医生相关的因素包括：在备洞过程中产热过量导致骨坏死，术中污染，未选择正确的种植体型号，种植体未植入正确的三维位置等。

　　与患者相关的因素包括：磨牙症，不良咬合习惯，口腔卫生维护不良等。其他如吸烟、接受放射线治疗和糖尿病等都会有一定的影响。

　　当医生及患者对修复效果不能接受，种植体机械损伤或折断，因种植体周围炎而无保留意义时，需要将种植体取出。

　　对于未形成骨结合的种植体，如早期骨结合失败致种植体松动，或者种植体周围炎致种植体松动等情况，可以用拔牙钳或扭矩扳手夹持种植体，旋转拔出。

　　对于已形成骨结合的晚期失败的种植体，如异常咬合力，种植体结构或种植体负荷过重等导致的种植体不松动但无保留意义的种植体，在取出过程中，常需要外科手术的干预。

　　目前对于形成骨结合种植体的常用拔除方法有：反向扭矩棘轮技术、超声骨刀去骨、高速钻头磨骨、环形骨钻去骨、激光去骨等技术。

　　一、CTRT

　　CTRT是指将种植体大扭矩逆时针旋出，这是对种植体-骨结合界面损伤最小的一种方法。

　　CTRT工具由3个组件组成：拧入种植体的拆卸螺丝，取出器和扭矩扳手。扭矩扳手有两个扭矩计，一侧是测量拆卸螺丝拧入种植体的扭矩，另一侧是测量旋出种植体的最终扭矩。

　　该工具盒适合多个种植系统，是通用的套装。使用时首先将拆卸螺丝顺时针旋入种植体，锁紧(最大扭矩60N·cm)，根据种植体选择合适直径和长度的取出器，将取出器逆时针旋转锁紧，然后用扭矩扳手将种植体旋出，最大扭矩可达500N·cm。

　　但当扭矩扳手的扭力过大，种植体较细或骨质较硬时，在旋出过程中，种植体有可能发生折裂;因此在拔除骨结合较多的种植体时，应先使用有创方法去除种植体冠部的骨质，使种植体松动或旋出扭矩减小后，再用棘轮扳手旋出。

　　二、超声骨刀

　　超声骨刀可以将电能转换成机械能，产生机械振动发生切割作用。振动频率为24~36kHz，仅切割硬组织，不会损伤软组织例如神经-血管。超声骨刀切割时应给予大量的冷却生理盐水冲洗，以减少对骨组织的热损伤。

　　此外，超声骨刀切割时切割面更为精细，且有多种规格型号的钻头可选，在切割时能够做到控制精确;使用超声骨刀术后的出血也较少，组织愈合较快。

　　去除种植体周围的骨组织时，超声骨刀是一种可选的方法，但较传统器械需要更长的手术时间。

　　三、环形骨钻

　　在使用环形骨钻拔除种植体时，应根据种植体的直径选择环形骨钻的型号。

　　环形骨钻的内径应稍大于种植体直径，以避免破坏种植体，同时也不宜过大，以避免对周围骨或牙齿造成损伤。环形骨钻是创伤较大的拔除种植体的方法。

　　拔除种植体时，可以先用环形骨钻去除种植体冠部周围的骨质使种植体松动，再用钳子或棘轮扳手旋出种植体。

　　有学者报道，14、15、16种植体因咬合力过大而折断，·-瓣后见种植体断端位于牙槽嵴顶下1~2mm，用环形骨钻去除残留种植体上段结构周围少量骨质，在近中和远中安置微创拔牙挺，挺松种植体后，用残根钳将其夹出，可以看到拔除位点的颊侧出现较明显的骨缺损。

　　四、高速钻头

　　使用高速钻头磨除已形成骨结合的种植体周围骨质时效率较高。将基台及种植体颈部结构去除后，可先磨除种植体颈部1/2的骨质，使种植体旋出扭矩变小之后，用棘轮扳手旋出。

　　有报道发现，使用高速细钻小心磨除断裂种植体周围的骨质，小心取出种植体后，立即植入同型号的种植体，同时植入骨粉及覆盖胶原-膜，6个月后种植体骨结合良好。

　　有研究专家报告了一种使用高速手机取出种植体的新方法。用金刚钻在种植体中央磨出深度2~3mm的定位沟，再用碳钻沿着定位沟磨向种植体的边缘，使用牙挺使其松动后，用钳子取出。磨除种植体过程中产生的微粒应冲洗干净。

　　经过证明，附着在骨和软组织上的微粒未造成明显损伤。

　　有报道表示，高速手机的空气可能导致皮下气肿。特别当拔除的种植体位于下颌时，手机中的空气可以通过磨牙后间隙导致翼下颌间隙气肿。咽旁间隙的空气会导致咽鼓管功能障碍-，可能导致听力损伤、发声困难和吞咽困难。当使用高速手机钻头磨除种植体根尖部分时，应避免对重要解剖结构(如上颌窦底，下颌神经-管、颏孔)的损伤。

　　五、激光

　　激光有高效切割能力，同时又可以保护组织并防止组织过热。

　　组织学研究提示，波长2.78μm、频率20Hz、功率2W的激光产生的热损伤，在软组织的损伤深度为30μm，骨组织为80μm，说明激光的热损伤小且局限于切口边缘数微米之内。Er:YAG激光照射后骨组织的愈合速率更快，可能是由于激光照射后，骨组织表面呈典型的不规则形态，增加了血液成分在愈合初期对骨组织的黏附。

　　除以上拔除种植体的方法外，有专家尝试使用27MHz的高频率电刀刺激种植体3s，2周之后，种植体可使用15~50N·cm的扭矩旋出;组织学切片仅显示出部分骨坏死，范围局限在种植体-骨结合界面50μm之内。此实验为拔除已形成骨结合的种植体提供了新的思路及方法，但仅有1例病例报告，有待于进一步研究。